ДО
					ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ
					ПРИ ЛОМСКИ РАЙОНЕН СЪД

                                      М   О   Л   Б   А

От …………………..…………….………............................................................
                                                 /име, презиме, фамилия/
ЕГН: …………………………….  
Адрес: ……………………..........………………………………………………
					/ по лична карта/
Лична карта № ......................... изд. на ................... от МВР гр....................

	  Уважаема/ и г-жо/ г-н държавен съдебен изпълнител,				   				
            Моля да ми бъде издадено удостоверение, от което да е видно, дали срещу мен има образувани изпълнителни дела в Съдебноизпълнителна служба при Ломски районен съд 

Същото ми е необходимо за да послужи пред: …..………....................
........................................................................................................................
/посочете пред коя община, банка или др. институция/              

Представям: 
1.	Вносна бележка за платена държавна такса (6 лева) – 2 броя; 
2.	Копие от акта за раждане на детето 
(само в случаите когато се издава удостоверение за липса на образувани изпълнителни дела за издръжка).

 Дата: …….…………г   				С  уважение:..........................
 гр. Лом