ДО
					ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ
ПРИ ЛОМСКИ РАЙОНЕН СЪД
По изп. дело № ............../...........г, 

М   О   Л   Б   А

От ................……………………………………….............................................

в качеството на………………………….......................................................

 	Уважаема/ и г-жо/ г-н държавен съдебен изпълнител,				    				
 	Моля да ми бъде издадено заверен препис от:
 Постановление за прекратяване на изпълнително дело; 
 Протокол, изготвен от  съдебен изпълнител за .....................................
...............................................................................................................
 Други документ(и) /посочете/ .................................................................
........................................................................................................................
/отбележете необходимия документ/

Прилагам:
Вносна бележка за платена държавна такса – (2 лева за първа страница и по 1 лев за всяка следваща); 

Дата: …………... г.		          	             С уважение: .........................
гр. Лом